Что произошло с травматологиями, реанимациями и хирургиями, зачем больницам директора, и какие операции в Мариуполе делают бесплатно

Если вы считаете, что медицина в Мариуполе – на дне, что никаких улучшений нет, прочитайте это интервью. Заместитель городского головы Ксения Сухова три последних года занимается тем, чтобы медицинские услуги стали доступными и качественными. И она очень огорчается, когда видит результаты социологических опросов, где мариупольцы снова и снова относят медицину в тройку негатива.

«Я понимаю, почему так происходит, - говорит она. – К счастью, люди не так часто попадают в больницу вторичного уровня. Намного чаще им приходится сталкиваться с врачами поликлиник. А там, к сожалению, качество услуги остается невысоким. Мы много делаем, многое уже изменилось. Но пока этого недостаточно».

В то же время не замечать, действительно, тектонических сдвигов, которые происходят в городской медицине, нельзя.  За последние три года были переформатированы больницы второго уровня (по-старому - стационары), закуплено самое современное оборудование. В Мариуполь прибыло 30 врачей высочайшего класса из Донецка и Луганска. В 3 раза выросла зарплата медперсонала больниц первого уровня.

Сейчас город вплотную приступил к реформе вторички. Каких перемен надо ожидать мариупольским пациентам, врачам, медсестрам, что изменится в самих больницах – обо всем этом мы подробно расспросили Ксению Сухову.

О первичках. «Условия создаем. Над качеством услуги надо работать»

Подводя итоги сделанного в рамках реформы, могу сказать, что все учреждения первичного звена уже работают в новом формате. Было очень много страхов. В целом сама негативная повестка о реформе, которая навязывалась обществу, плохо сказывалась и на сотрудниках. Сложно было пояснить, что мы можем реформироваться так, в таком формате, как это удобно Мариуполю в рамках законодательства. И именно от нас зависит, как будет протекать реформа в нашем городе. 

Абсолютно очевидно, что реформа медицины необходима. То, что есть в медицине, – не есть хорошо. Низкий уровень зарплат, из-за этого низкая мотивация персонала, нехватка кадров, из-за этого огромная физическая, эмоциональная, психологическая  нагрузка, взаимная невежливость врачей и пациентов… И когда мы приступили к работе, мы не знали, с чего начинать, как подступиться, когда такой ком проблем.

Поэтому мы подошли к реформе системно. Мы провели опросы, на что жалуются люди. И первое, что нам называли, это не дороговизна, и даже не низкая компетенция врачей. Люди жаловались на плохое администрирование процесса. Это очереди, это талонная система, это невозможность попасть на прием к врачу, невозможность вызвать врача по телефону. Хороший менеджер – вот чего не хватало нашим больницам. И как по мне, трансформация главного врача в такого менеджера дает возможность для серьезных организационных изменений. 

Сегодня директор больницы  - хозяйственник. Он управляет процессами. У него есть зам. по лечебной части, который занимается качеством лечения, отчётностью, статистикой. А директор – чистый управленец. У нас даже были споры, обязательно ли, чтобы на этой должности был человек с медицинским образованием. Мы считаем, что если это профессиональный менеджер, то он может наладить процессы и в медицине. Но пока у нас директорами больниц становятся все-таки врачи. 

Когда мы поняли, что в первую очередь надо учить людей другому отношению к пациентам, запустили обучающую программу «Доброзичлива медицина». Мы хотели донести врачам, что первичное звено – ключевое. Пытались мотивировать, вдохновить, убедить.  Но было очень тяжело. Пустота в глазах. Непонимание. «Зачем нас учат? Мы врачи, наше дело лечить, зачем нам это все надо». Было трудно доказать, что медицина – это услуга, и что термин пациентоориентированность  существует во всем мире, кроме Украины. 

Сегодняшняя реформа предусматривает конкурентность между теми 5 центрами, которые работают сегодня в городе, и между врачами. Мы опасались, что молодые врачи, интерны не наберут необходимое количество пациентов. Но мы ошибались - они первыми это сделали. Потому что больше заинтересованы, более гибкие, более обучаемые. Они понимают, что от этого будет зависеть их заработная плата.

Те, кто старше, им было очень трудно трансформироваться, компьютеры их пугают. Мы старались таким врачам помогать, давали медсестру, которая помогала вводить данные в компьютер Потому что сегодня взять и обучить всех – очень сложно.

Есть люди возрастные, трудно обучаемые, и есть люди, которые вообще отказываются учиться. И мы ничего с этим сделать не можем. И расстаться с таким врачом не можем, потому что у нас дефицит медицинских кадров.

Но над этим мы тоже работаем. Молодые специалисты задают ритм. 

«Деньги идут за пациентом». Денег стало больше

Сегодня врачи первого уровня в Мариуполе зарабатывают до 20 тысяч гривен. А раньше зарабатывали 4270 грн. (у медицинских сестер было 3550 грн,  сегодня – 9970 грн). 

То есть механизм «деньги идут за пациентом» на первичном уровне заработал. И мы видим результаты такого подхода. 

Горсовет уже не получает денег на содержание больниц. НСЗУ перечисляет деньги на счета больниц. Мы отслеживаем, как центр распоряжается этими средствами. Но по факту это уже абсолютно самостоятельная деятельность поликлиники, где главный врач - это менеджер, как директор Горводоканала или Теплосети.

Увеличение финансирования мы увидели на 30%. То есть действительно денег пришло больше.

Насколько рационально больницы распорядились этими деньгами? Здесь не все однозначно. Я думаю, людей сначала надо было научить, потом мотивировать, и только потом вводить систему. А когда мы дали финансовый ресурс, но не пояснили, за что дали, то получили некачественную услугу. Врач заработал, к примеру, 15 тысяч грн зарплаты (не все получают 20 тысяч) и думает, ну вот, наконец, восстановили справедливость. И не пытается улучшить качество своей работы. А зачем? Он не видит связи между декларациями пациентов и зп. Со старыми кадрами, к сожалению, получается именно так. 

Мы сегодня хотим ввести свою мотивационную систему. Тот врач, на которого есть объективные жалобы, кто меньше принял пациентов, кто не приезжал по вызову и были другие проблемы – не получит надбавок. По такой системе мы отработали предыдущий месяц, и на прошлой неделе обсуждали, насколько это эффективно. Однозначного ответа нет. Некоторые считают, что это эффективно. Но на некоторых врачей ничто не действует – они как работали, так и работают, но при этом жалуются, что им недоплатили.

Но есть не только сложные врачи. Есть и сложные пациенты.  Из этого я понимаю, что слаба коммуникация. В обе стороны.

Мы сейчас закупаем рабочие мобильные телефоны за средства горбюджета для наших врачей, чтобы они имели возможность быть на связи 24/7. Не все хотят. Каждый врач по-своему отстраивает отношения со своими пациентами. Но мы предоставляем такую возможность.

Зачем переформатировали больницы, и к чему это привело

Я думаю, это такой тренд, говорить, что медицина – плохая. Если смотреть на ситуацию в целом – я согласна, проблем много. Когда мы три года назад приступили к работе, мы просто не знали, с чего начать. Был Донецк, и была отстроена позиция, что полтора часа дороги – и все сложные пациенты должны ехать туда. Здесь, в Мариуполе, не было никакой материальной базы для того, чтобы развиваться. Поэтому все лучшие специалисты уезжали из города. Мы смотрели на состояние мариупольских больниц, и у нас руки опускались. 

Но за последние годы медицина совершила рывок.

Все сразу сделать было просто невозможно, поэтому мы сделали ставку на то, чтобы сначала наполнить реанимации. Все, что необходимо для спасения и поддержания жизни, – у нас в Мариуполе сейчас есть. Мы понимали, что везти пациентов в экстренных случаях несколько часов по разбитым дорога – это значит, убивать пациентов. И сегодня оборудованию мариупольских реанимаций могут позавидовать даже областные центры. 

Далее мы изучили вопрос и составили рейтинг самых распространенных заболеваний Мариуполя, с учетом специфики региона. Травма, хирургия и инфекционные заболевания – это актуально для  всех регионов. Наше специфическое направление – это урология. Кардиология – тоже. Нам очень долго не удавалось убедить МОЗ, что Мариуполю необходим свой кардиологический центр.  Такой центр – это уже медицина третьего уровня. И, как правило, их не создают в необластных городах. Но мы сумели отстоять свою позицию, и сегодня достаточно интенсивно развиваемся. С сентября прошлого года в городском кардиоцентре было проведено 179 ургентных операций на сердце (инфаркт миокарда), планового стентирования – 227 операций,  и коронарографии – 379 операций.

Известно, что в случае с инфарктом первая помощь важна в течение часа-полутора. Если в этот период не сделана операция, возможна инвалидность. Дальше – летальный исход. Поэтому мы очень бились за кардиологический центр и счастливы, что нам это удалось. 

То есть, другими словами, мы выбрали вот эти ТОП-5 направлений и развивали в первую очередь их.

С точки зрения оптимизационных процессов, мы шли так. Например, у нас было 5 травматологий в городе, которые находились в ужасном состоянии и были не оборудованы абсолютно, там не хватало персонала. Вместо пяти мы создали два травматологических центра. За счет экономии средств на содержание зданий, нашли возможность оснастить центры самым современным оборудованием и пригласить на работу настоящих профессионалов. Один такой центр работает на базе горбольницы-1, второй – в горбольнице-4. Плюс к этим двум центрам – областная больница. И этими ресурсами мы полностью перекрываем потребности города. Никаких очередей нет. С учетом того, что мы наполнили центры лучшим оборудованием, все  операции проводятся под рентгеном, выздоровление проходит намного быстрее.

Вообще сегодня практически все операции в Мариуполе, даже самые сложные, проводятся малоинвазивным способом, потому что мы смогли оснастить все городские операционные лапараскопическим оборудованием.

Так работает весь мир – укрупняются больницы, создаются большие центры.  А содержать пять пустых больниц – это неправильно. Некоторые мариупольцы жалуются, мол, вот у нас в районе не осталось травматологии. Но Мариуполь – компактный город. Что лучше – лечиться в современном, оснащенном центре или в пустой больнице, но рядом с домом?

Реформа позволяет нам переформатировать лечебные учреждения по профилям: больница интенсивного лечения, больница восстановительного и планово-восстановительного лечения.

Мы так и поступили. Первая и четвертая больницы стали лечебными учреждениями интенсивного лечения. БСМП, с учетом кардиоцентра, работающего на ее базе, - также интенсивного лечения. Горбольница 8 – планово-восстановительного лечения (реабилитация) и горбольница 9 – больница планового лечения.

Исходя из этого распределения, мы и начали наполнять больницы оборудованием. Это дало нам возможность сосредоточить медицинские кадры в центрах.

Мы смогли оптимизировать расходы за счет рационального использования зданий. Самая большая часть расходов всегда, и в медицине в том числе, - это содержание зданий. Поэтому-то и нужно делать укрупнение, чтобы не распылять средства.

Суть такого реформирования – предоставить доступ каждому жителю города к качественной медицинской помощи.

Где больше проблем – в стационарах или поликлиниках

На самом деле, наибольшее количество жалоб мы получаем на первичку. Нареканий на работу больниц второго уровня практически нет. Там есть жалобы «на конверт». Вот и все. Мы с этим боремся, но понимаем: пока не будут подняты зарплаты, мы от конвертов вряд ли избавимся.

А вот в первичке еще много что нужно изменить.  Сейчас, когда поликлиники стали предприятиями и имеют нормальный финансовый ресурс, мы говорим им: заведите не одного администратора, а трех. Научите их улыбаться, говорить с людьми спокойно. Есть задержка в очереди – пусть они выйдут и скажут: извините, у нас задержка, но через 20 минут вы сможете попасть к врачу. Людям, на самом деле, не так много надо – просто вежливость, внимание и понимание. 

Работы много. Сейчас занимаемся медицинской информационной системой, электронная запись пациентов и так далее. Это уже есть, но нужен эволюционный период, пока это все приживётся. Нужно еще пару лет, я думаю. Львов, Винница, которые это уже прошли, - им понадобилось 3-5 лет. Но то, что делать это нужно – нет сомнений.

Про бытовую коррупцию в больницах

Бытовую коррупцию убрать тяжело. Потому что когда оперирующий хирург получает зарплату от 6 до 9 тысяч грн, это со всей операционной нагрузкой, наверное, эта заработанная плата недостойная. Мы с этим боремся, работаем, но понимаем, что с такой заработной платой, которая есть в больницах второго уровня сегодня, от коррупции не уйти.

Мы очень ждем, когда принцип «деньги идут за пациентом», наконец, заработает и в больницах второго уровня. 

С 1 июня должна быть запущена реформа медучреждений второго уровня.

На прошлой неделе министр Ульяна Супрун собирала представителей муниципалитетов в Днепре. Отдельно общались с медицинским сообществом. 

Что могу сказать. По вторичке проблем намного больше. На первичном уровне все было просто – сколько пациентов у поликлиники, столько и денег. Но ведь качество работы первичного уровня тоже может быть разным. Можно прийти к врачу, и он тебя сразу перенаправит к узкому специалисту, не сделав ничего. И получит за это 20 тыс грн. А узкий специалист, получая 6 тыс грн, говорит: а пусть тогда этот терапевт делится со мной деньгами, потому что я делаю за него его работу.

Больницы, в отличие от поликлиник, будут получать деньги за конкретного пациента постфактум.

Например, прооперировали пациента, сдали протокол оперативного вмешательства. Его рассматривает НСЗУ, одобряет или, например, вычеркивает какой-то препарат, говоря, что он не соответствует протоколу лечения. И после этого перечисляет за этого пациента деньги. И здесь у нас возникает вопрос: где брать деньги на реанимацию, если субвенций не будет, где брать авансовые деньги на закупку всего необходимого? Ведь мы же должны сначала сделать, и только потом получим деньги? 

Эти вопросы сейчас находятся на рассмотрении. Нам в министерстве говорят: дайте возможность больницам зарабатывать, чтобы у них были деньги на авансовые платежи. Но ведь сейчас действует постановление, запрещающее оказывать платные медицинские услуги. Нам предлагают зарабатывать на благоустроенных палатах. Но это совершенно не те деньги, которые позволят содержать больницы и проводить операции. Этого финансового ресурса  больнице на 700 коек не хватит даже на спирт и вату. 

МОЗ подал предложения в Кабмин отменить это постановление, но пока его не поддержали. И получается, реформа двигается, и с июня наши больницы уже должны работать по-новому, а с другой стороны, еще нет механизмов для такой работы.

Все, что на этом этапе должны были сделать мы как муниципалитет, мы сделали. 6 из 9 больниц уже получили юридический статус предприятия. Три просто ждут завершения существующих контрактов, и задержка связана только с этим. До 1 июня все больницы будут готовы. Однако мы еще не знаем, будут лит уже в июне больницы финансироваться по новому принципу. Из того, что нам пояснили, понятно, что мы только начнем подписывать договора с НСЗУ. И процесс перейдет на 2020 год. То есть финансироваться по-новому мы начнем уже в следующем году. 

Другими словами, на сегодняшний день ситуация на вторичном уровне такова:

•Все больницы стали коммерческими предприятиями.

•Заработные платы медицинского персонала пока не изменились. Они существенно возрастут после того, как изменится система финансирования больниц. То есть с 2020 года.

•Платные медицинские услуги больница готова оказывать, однако запрет на это пока не снят. При этом и без отмены постановления все плановые операции – платные. Но из-за запрета, деньги за операции оформляются как благотворительная помощь.  Как правило, деньги берутся только за медикаменты.  По-честному сегодня для пациента бесплатны только услуги врача. За все остальное он должен заплатить.

•Что касается ургентных операций – они  уже сейчас проводятся бесплатно. Частично такие операции финансируются за счет государственных субвенций, частично деньги выделяются из местного бюджета.

Медреформа и городской бюджет: как они связаны

Кто за что платит – это большой и болезненный вопрос. По закону, муниципалитет должен обеспечивать только условия для работы больниц: делать ремонты и покупать современное оборудование. То есть наша задача – поддержание инфраструктуры. Все остальное, включая медикаменты и зарплату врачей, должно лежать на государственном бюджете, то есть на министерстве. Но по факту так не получается.

Есть много вопросов о финансировании ургентных операций. Если мы с 2020 года переходим на новую систему, то кто будет оплачивать их?

 Мы задаем прямой вопрос: что именно вы собираетесь переложить на местные бюджеты? Скоро мы начнем верстать бюджет на следующий год, и надо понимать, на что закладывать нам деньги. Но ясности в этом вопросе нет. Как и во многих других. Например, вопрос по орфанным (редким) заболеваниям.

В Мариуполе с редкими диагнозами 1064 взрослых больных и 184 ребенка.

В этом году государство покрывает от 20 до 60% стоимости их лечения.  4 млн грн выделяет городской бюджет на лечение детей с такими заболеваниями. 

Через материальную помощь мы помогаем онкобольным оплатить химиотерапию. Однако все это должно финансироваться из государственных программ. К сожалению, многие из них не работают. Например, онкология. Программа есть, но деньги на нее не выделяются. Хорошо, инсулинотерапия в этом году была профинансирована государством на 100%. По крайней мере, Мариуполь обеспечен полностью. А вот с гемодиализом ситуация хуже. У нас появились новые пациенты, и тех денег, которые выделены, не хватает. Будем просить дополнительно 7 млн грн из госбюджета.

То есть по факту, децентрализируя наши доходы, децентрализируются и наши расходы. Если это будет так и дальше, то часть средств, которые мы планировали направить на инфраструктуру больниц, придется перенаправлять на закупку медикаментов.

Будет жаль. Потому что мы, конечно, многое успели за три года, но еще очень многое нужно сделать. Если бы двигались такими темпами, как сейчас – 70-100 млн грн в год, - то за 5 лет мы бы полностью изменили лицо медицины в Мариуполе.

Реформироваться страшно, но необходимо

Вопросов по реформе много. Страх очень большой. У главных врачей, которые проходили конкурс на должность директора больницы - тоже. Они говорят: «Мы должны уже назначаться на должность, но мы до конца не понимаем, на что мы идем». Это порождает непонимание. И как следствие – на конкурс не пошли новые люди. По итогам конкурсов у нас появился новый директор только в роддоме №2. 

Очевидно, что в реформе много шероховатостей. Но это естественно. Так всегда бывает в процессе трансформации.

Я вижу много недочетов, не потому что умнее других, а потому, что мы здесь реформу делаем руками. И теория всегда трудно натягивается на практику. Одинаковый шаблон невозможно надеть на совершенно разные города, районы, населенные пункты.

Но реформа нужна. Останавливать это нельзя. Когда я заняла эту должность, я изучила все трансформации медицины в Украине. Это единственная сфера, где ни одна из реформ не была доведена до конца. Каждый раз как фальстарт. Давайте вспомним  39 амбулаторий, которые были открыты в рамках предыдущей реформы. Это же профонация! Хорошую идею приблизить помощь к пациенту довели до абсурда. Поделили старое здание на амбулатории. Никакого реального приближения к пациенту не произошло. Люди как ходили, так продолжили ходить в ту же самую поликлинику, только в другой кабинет. Я говорила с предыдущим руководителем департамента. Им дали 3-4 месяца на создание амбулаторий.  Ну что можно было открыть за такой короткий срок? И мы до сих пор расхлебываем это.

И потому, конечно, мы боимся, что снова фальстарт. И тогда снова вторичка не дождется новых зарплат. И у врачей не останется никакой мотивации, чтобы работать.  

Мы смотрели опыт разных стран. В Польше, например, страховая медицина. Ее многие в Украине называют как альтернативу нынешней реформе.  Но в Польше люди очень недовольны своей медициной. Каждый месяц, не зависимо от того, болеешь ты или нет, нужно отчислять 5% от зарплаты на медстраховку. И действительно, если доходит дело до операции, ее проведут застрахованному бесплатно. Но когда нужно обратиться к терапевту или узкому специалисту, приходится по 2 месяца ждать – такие очереди на прием. Поэтому многим приходится идти в частные клиники. И люди гневаются, ведь  им приходится за медицину платить дважды.

В Украине сейчас, пожалуй, впервые перед нами не просто ставят задачи по реформированию, а дают возможность для их реализации. Фальстарт в реформе отбросит нас назад.

Записала Анна Романенко