Медреформа второго уровня стартовала. Что это значит для больниц и пациентов

1 апреля в Украине стартовал второй этап медицинской реформы, который запустил Программу медицинских гарантий для пациентов и новую систему финансирования для больниц.

Из-за начавшейся пандемии COVID-19 были сомнения, а сможет ли МОЗ начать реформу. Но, несмотря на опасения, второй этап медреформы начался именно так, как прописано в законе Украины.

Что это значит для пациентов и самих лечебных учреждений, давайте разбираться.

Деньги «ходят» за пациентом

Ключевое изменение, которое произошло на уровне лечебных учреждений, - это изменение системы финансирования. Если раньше больница получала гарантированную субвенцию от государства, то сейчас государство будет платить за пролеченные случаи, выполненные операции, диагностику и так далее. Нет пациентов – нет и денег.

Зачем нужно было менять систему? Этот вопрос мы задали главе Национальной службы здоровья Оксане Мовчан. И она пояснила, что это крайне необходимо, потому что до 1 апреля бюджетные деньги тратились на медучреждения непропорционально и нелогично.

«Мы выравниваем диспропорции, которые существовали в финансировании медучреждений десятки лет. Например, на важнейшее направление медицины - лечение инсультов и инфарктов - государство выделяло полмиллиарда гривен, а на стоматологию, которая никогда у нас не было бесплатной, - более миллиарда.

Вторая диспропорция - это финансирование конкретной услуги. До недавнего  времени на лечение инсульта препаратами сомнительной эффективности уходило столько же средств, сколько и на сложнейшую нейровизуализацию с применением тромболитиков, которая возвращает жизнь. Одним словом, реальность такова, что в Украине есть больницы, где инсульты лечат условным активированным углем, и государство оплачивало такое лечение так же, как и качественное.

Или другой кейс - туберкулез. В одном регионе лечение пациента с туберкулезом стоит 30 тыс.гривен, а в другом - полмиллиона. Так не должно быть», - поясняет Оксана Мовчан.

Новая система урегулирует этот вопрос. И больницы, которые работают лучше, имеют лучших специалистов, лучшее оборудование, получат большее финансирование и возможности для финансового стимулирования персонала. Такая идеология заложена в реформу.

«НСЗУ заплатит тому медицинскому учреждению, которое выберет пациент», - подчеркнула Оксана Мовчан.

Но выбор больницы и врача – не единственное приобретение пациента в результате реформы.

Пациент может…

Начиная с 1 апреля, пациент может рассчитывать на бесплатную помощь по 26 медицинским услугам, так называемым пакетам.

Это тот перечень услуг, который входит в Программу медицинских гарантий. То есть государство гарантирует, что оно заплатит за лечение по 26 конкретным направлениям (27-е - это первичная помощь). Если вы хотите большего – тогда придется заплатить.

Список услуг достаточно широкий. В него вошли не только экстренная помощь, родовспоможение, амбулаторное лечение, но и инфаркты, инсульты, хирургическое вмешательство, лечение и диагностика онкологических заболеваний, а также - впервые – палиативная медицина.

Каждая больница заключила договора с Национальной службой здоровья на несколько медицинских пакетов. Как говорят, законтрактовала услуги.

По словам Оксаны Мовчан, НСЗУ разработала специальный табель оснащения, который помогает оценить, насколько больница готова оказывать те или иные услуги. То есть заявок лечебные учреждения могли подавать много, но НСЗУ подтверждала только те, которые больница в состоянии оказывать качественно.

В Мариуполе больше всего медуслуг законтрактовала городская больница №1 – 11. Областная больница – 10 пакетных услуг. Горбольница №4 – 7 пакетов. Детская больница  и г/б 9 – по  5 пакетных услуг, Больница скорой медицинской помощи и восьмая больница (водолечебница) – по 4, городской роддом – 5. Некоторые частные клиники также подписали договора с НСЗУ.

Для того, чтобы получить лечение в одной из этих больниц или любой другой больнице страны, которая законтрактовала необходимый вам медицинский пакет, нужно обратиться к своему семейному врачу.

Врач проводит необходимое обследование, принимает решение, какое именно лечение вам необходимо, и дает направление. С этим направлением вы можете обратиться в то лечебное учреждение, которому доверяете. И вам обязаны оказать помощь в рамках программы медицинский гарантий бесплатно.

Если вы до сих пор не заключили декларацию с семейным врачом, вы можете рассчитывать только на бесплатную экстренную медицинскую помощь.

Неужели лечение действительно будет бесплатным?

Пока что у врачей на местах на этот счет есть большие сомнения. И вот почему.

«Дело в том, что мы пока не понимаем, сколько на самом деле смогут зарабатывать больницы, на какие деньги они могут рассчитывать, и на что вообще будет хватать этих денег», - говорит Ксения Сухова,  зам. городского головы Мариуполя, курирующая вопросы здравоохранения.

В Национальной службе здоровья уверяют: по новой системе финансирования хорошие больницы получат денег больше, чем получали по субвенции.

В качестве доказательства приводят в пример Полтавскую область, которая уже год в качестве пилотного региона работает по новой системе финансирования.  Лубенская больница Полтавской области получила  205% финансирования по сравнению с периодом до реформы, Решетиловская районная больница увеличила финансирование на 200%.

«Примерно у 40% медучреждений увеличился бюджет по сравнению с прошлогодним государственным и местным финансированием», - утверждает  Андрей Виленский, директор департамента договорной работы НСЗУ.

По данным НСЗУ, есть примерно 30% больниц в Украине, которые действительно будут получать финансирования меньше, чем раньше по субвенции. Очевидно, что такие лечебные учреждения неминуемо предстанут перед необходимостью либо переформатировать работу, либо закрыться. 

«Логика, заложенная в реформу, - абсолютно правильная, - считает зам. городского головы Ксения Сухова. -  Действительно, есть районная больница, в которой врач проводит 10 операций в год, а из 60 коек заполнены от силы 20. И есть больница, в которой врач делает по 5 операций в день.Они не должны финансироваться одинаково. 

Новая система финансирования заставит лечебные учреждения конкурировать друг с другом, а значит, будет улучшаться качество медицинских услуг.

Еще один плюс - прозрачность. Ведь это хорошо, что теперь пациенту не нужно думать, как спросить у врача, сколько ему заплатить за операцию, как отдать эти деньги – в карман положить или в конверт. Все прозрачно. Есть медицинская услуга, есть ее стоимость, и есть государство, которое должно за эту услугу заплатить. Но проблема в том, что эту правильную стратегию недофинансировали. Денег, которые выделены больницам по Программе медицинских гарантий, -  недостаточно. Они не покроют всех  расходов больницы по лечению пациентов».

Ксения Сухова приводит в пример родовспоможение.  На физиологические роды государство выделяет 8 тысяч гривен. Если роды проходят без осложнений для мамы и малыша, этих денег, действительно, достаточно. А если роды патологические? Кто должен в этом случае доплачивать?

Или, например, на лечение инфаркта выделяется фиксированная сумма - 16 тысяч гривен. А если во время операции потребуется не один стент, а два? Такие случаи бывают. Кто будет доплачивать? 

В Национальной службе здоровья поясняют, что они специально вывели усредненный тариф для таких ситуаций. В одном случае, когда пациент не тяжелый, денег на лечение понадобится меньше, чем за него заплатит НСЗУ, в другом, наоборот, понадобится больше выделенного тарифа. Но в среднем тариф покроет все расходы больниц, утверждает Оксана Мовчан. 

Она пояснила, что тарифы взяты не с потолка. Их рассчитывали, моделировали и согласовывали с экспертами.

“Тариф везде один и тот же. Он не зависит от больницы, области, города. У нас есть национальный бюджет, который  медицине выделило государство, - 72 млрд грн. Из них 32 млрд - на первичное звено, 5 млрд - на экстренную медицинскую помощь, остальные деньги - на больницы второго и третьего уровня. Вот эти деньги мы и распределили между 26 пакетами медицинских услуг.

Есть историческая структура случаев. Все деньги, которые были выделены на специализированную медпомощь, были распределены в соответствии с той структурой случаев, которая существовала в Украине. (Единственный нюанс - это коронавирус. Пакета для COVID-19 не было, потому что коронавируса в стране никогда не было, но сейчас этот пакет разработан и ожидает утверждения в Кабмине). Все тарифы были выровнены по диспропорции, которая существовала в стране. Далее было проведено с привлечением различных экспертов моделирование и выбраны приоритетные модели финансирования. Из них были разработаны тарифы, которые обсуждены с врачами, затем рассмотрены Кабинетом министров и утверждены”.

В НСЗУ уверяют: больницы получат больше, чем получали ранее по субвенции. 

Однако пока мариупольские больницы этого увеличения не увидели, говорит Ксения Сухова и просит обратить внимание на простую арифметику. На первичное звено государство выделило 32 млрд грн, а на вторичное - 35 млрд грн, почти столько же. Но расходы, которые есть у стационаров, несопоставимы с расходами поликлиник и амбулаторий.

«Мы видим сокращение финансирования. И когда я задаю прямые вопросы в НСЗУ, как нам выходить из этой ситуации, как найти деньги на рост заработных плат медработникам, мне отвечают: сокращайте людей. Но дело в том, что мы уже и так оптимизировали все, что могли, за последние три года. И я понимаю, насколько мы все правильно делали, укрупняя травматологии, объединяя больницы. Но мы не можем сокращать людей, поскольку в таком случае мы не сможем работать по протоколам МОЗ, не сможем обеспечить круглосуточную работу лечебных учреждений».

Неопределенность - это то, что больше всего сейчас пугает медиков.

“Безусловно, у нас есть опасения, что тариф, который выделяет НСЗУ, может не покрыть себестоимость  лечения. Но пока что наши предварительные расчеты показывают, что денег  должно хватить на все расходы больницы, - говорит главный врач областной больницы интенсивного лечения Ольга Голубченко. - Мы долго готовились к старту реформы. Составили финансовый план. Согласовали все с областным департаментом. До 10 апреля мы получим авансовый платеж по договору с НСЗУ и начнем работать. Пока мы не понимаем всей картины, и, к сожалению, говорить о росте зарплат для медперсонала не можем. Наша цель сейчас  - сохранить тот штат, который мы имеем. Но поработав месяц-два, мы уже будем понимать, какими финансовыми ресурсами располагаем и какие имеем возможности для повышения зарплат ”.

Ольга Голубченко говорит, что совершенно бесплатной услуги пока не получится. Пациенту придется купить медикаменты.

“У нас сейчас есть медпрепараты только для экстренных случаев. И закупить их в нужном количестве, чтобы пациент не платил ни за что, мы не можем. Поэтому, скорее всего, пациентам придется покупать медпрепараты самостоятельно. Все остальное будет бесплатным”, - поясняет главврач.

Сейчас - так. Как будет дальше - это будет зависеть от финансовой состоятельности теперь уже коммерческого предприятия - областной больницы.

Ольга Голубченко говорит, что они уже проработали возможности для дополнительного заработка.

“Есть два направления, где больница может зарабатывать - это улучшенное питание по желанию пациента и благоустроенные палаты. И то, и то другое уже готовим. Составлен прейскурант. Все будет прозрачно. Оплата - исключительно через кассовый аппарат. 

В общем, мы с оптимизмом смотрим в завтрашний день”, - говорит Голубченко.

Насколько оправданы как опасения, так и оптимистичные ожидания от реформы, мы узнаем очень скоро. Уже в мае будут известны первые финансовые результаты работы мариупольских больниц. И мы вам о них обязательно расскажем.

Анна Романенко